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D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，已在多种疾病的诊断及治疗中得到广泛应用，主要用于深静脉血栓和肺栓塞的排除诊断，用于低度临床可能急性主动脉夹层的排除诊断 [1]。值班时，遇到一个高达 3 万多的 D-二聚体结果，超出正常参考范围上限 60 倍！
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案例经过
周三的中午班，一个来自儿科的凝血结果引起我的注意。患者女，10 岁，PT 13↑秒、APTT 31.3 秒、Fbg 4.5↑ g/L、TT 14.9 秒、D-二聚体 30650↑ ug/L FEU。患儿的凝血常规基本正常，但 D-二聚体结果竟如此之高！是哪里出错了吗？是标本有凝块还是嗜异性抗体干扰导致的假性增高？
考虑到 D-二聚体的检测结果受诸多因素的影响，我对该异常结果进行了仔细地确认。
1. 查看标本外观：肉眼可见离心后的乏血小板血浆与血球之间的白膜层平整，并无凹凸不平。上层血浆清澈透明，无溶血无乳糜。
2. 再次核查标本：拿竹签挑一挑下层的血球，经确认，该抗凝标本是合格的。
3. 查看反应曲线：仪器第一次检测给出的结果提示抗原过量，并启动稀释模式 (8 倍) 进行复测，复测的最终结果为 30650 ug/L FEU。8 倍稀释后的反应曲线显示吸样针 B 斜率为 0.09032，吸样针 A 斜率为 0.04149，总斜率为 0.0913，B 斜率大于 A 斜率，且总斜率大于 B 斜率和 A 斜率，符合审核规则，该结果是可信的。
随后带着疑惑查阅了患儿的病例：
患儿因「皮疹 5 天，发热 1 天」入院，患者于 5 天前无明显诱因出现全身散在风团样皮疹，伴瘙痒，偶有腹痛，以上腹部为主，可自行缓解，在当地诊所用药治疗（具体不详），皮疹反复，1 天前开始发热，最高体温 38.5 ℃，伴畏寒，无寒战，无抽搐，偶有咳嗽、无咳痰，无鼻塞、流涕，无喘息，无气促、发绀，为进一步诊治遂来我院求诊。
入院查体：T：36.5 ℃，P：106 次 / 分，R：24 次 / 分，BW：41 kg。患儿神志清楚，精神一般，全身皮肤可见散在风团样皮疹，高于皮肤表面，皮温稍高，伴瘙痒，粘膜无发绀、黄染、苍白，未见皮下出血点。咽稍充血，双侧扁桃体 Ⅰ° 肿大，无化脓点，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗啰音。腹部平软，脐周轻压痛。
胸部（后前）正位片：心肺膈未见明显异常。
入院时主要实验室检查：
凝血常规 + D-二聚体：D-二聚体 30650↑ ug/L FEU。
血常规：WBC 16.49↑×10^9/L，嗜中性粒细胞数 14.29↑×10^9/L。
急诊生化：CRP 86.36↑ mg/L。
降钙素原（PCT）：0.23↑ ng/mL (正常参考范围 < 0.10)。
肝功能、心肌酶谱、高敏肌钙蛋白-I 结果未见异常。肺炎支原体 IgM、肺炎衣原体 IgM、肺炎支原体 IgG、肺炎衣原体 IgG 结果均阴性。6 种呼吸道病原体核酸检测结果未见异常。患者入院诊断：1. 急性荨麻疹；2. 急性上呼吸道感染。
急性荨麻疹与 D-二聚体之间有何关系呢？
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案例分析
荨麻疹是一种以风团、血管性水肿或二者兼具为特征的疾病，通常是由于皮肤、黏膜小血管扩张及通透性增加所致。发作形式多样，多伴瘙痒，严重者可伴发热、呼吸困难、胸闷、恶心、呕吐、腹泻、喉头水肿等全身症状 [2]。根据荨麻疹的持续时间，可分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹。前者是指发病时间 ≤ 6 周，后者则 > 6 周。
查阅文献，朱慧兰等 [3] 发现成人急性荨麻疹血浆中 D-二聚体显著增高，而慢性荨麻疹患者增高更明显，急、慢性荨麻疹血浆 D-二聚体均与症状评分呈正相关。陈坚的研究 [4] 则提出急性荨麻疹患者 D-二聚体水平与荨麻疹严重程度评分相关性差，只呈轻度正相关，而慢性荨麻疹存在中度正相关。
Toshifumi 等学者 [5] 收集了 4 例急性感染性荨麻疹患者的实验室数据，显示所有患者白细胞计数、C 反应蛋白（CRP）和 D-二聚体水平均显著升高，在症状缓解后 D-二聚体均恢复正常，因此提出急性感染性荨麻疹可能显示出比慢性荨麻疹和急性非感染性荨麻疹更高的 D-二聚体水平。史俊奇等 [6] 对 49 例急性荨麻疹患儿 D-二聚体、CRP 和 PCT 结果进行统计分析，发现荨麻疹组 D-二聚体、CRP 和 PCT 均显著高于对照组，D-二聚体阳性率为 94％，且 D-二聚体与荨麻疹的症状评分呈正相关关系。总的来说，D-二聚体在急性感染性荨麻疹中明显升高，但更为详尽的机制尚缺乏 [7]。
本案例患儿，入院时 D-二聚体结果超出正常参考范围上限 60 倍，且白细胞计数、嗜中性粒细胞数、CRP 和 PCT 均显著升高，而肝肾功能、心肌酶谱、高敏肌钙蛋白-I、肺炎支原体、肺炎衣原体、6 种呼吸道病原体核酸检测未见异常。患儿出现如此高水平的 D-二聚体推测是由于急性荨麻疹叠加急性上呼吸道感染，导致体内凝血活化，较多的凝血酶生成，纤维蛋白原在凝血酶的作用下及 FⅩⅢa 催化下，形成稳定的交联纤维蛋白 (即微血栓)，体内迅速激活纤溶系统溶解微血栓，继发的纤溶亢进从而导致 D-二聚体水平显著升高。
患儿入院后在给予抗感染、抗过敏、补液及其它对症支持处理的基础上，于入院第二天开始增加低分子肝素 (那屈肝素钙) 的抗凝治疗。入院第四天复查 D-二聚体，其水平已大幅度下降，感染相关指标白细胞计数、嗜中性粒细胞数、CRP 同步也有所回落。住院第六天再次复查以上指标，D-二聚体水平、CRP 再次下降，白细胞计数、嗜中性粒细胞数已恢复正常。患儿症状明显好转出院。
患儿住院期间 D-二聚体、白细胞计数、CRP 结果见下表：
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总结
荨麻疹的发病机制尚不明确，病因非常复杂，儿童因免疫机制尚未完全发育完善，遭受各种感染病原体感染的概率较成人高，所以感染是儿童荨麻疹重要的诱因之一 [6]。D-二聚体是反映机体凝血活化和继发纤溶激活的标志物，多种病理及生理因素均可导致 D-二聚体升高。
目前，关于凝血系统与荨麻疹之间关系的研究尚未深入，凝血活化到底是荨麻疹发生的原发原因还是荨麻疹的一项继发因素还不够明确，尚待进一步深入的研究。
参考资料：
[1]中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(35): 2743-2756.
[2]中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 中国荨麻疹诊疗指南 (2018版)[J]. 中华皮肤科杂志,2019,52(1):1-5.
[3]朱慧兰，李润祥，郭庆，等. 荨麻疹患者血浆D二聚体、活化凝血因子Ⅶ及组织因子途径抑制物-活性凝血因子X复合物与症状的关系[J]. 中华皮肤科杂志, 2008，41（10）：660-662.
[4]陈坚. 慢性荨麻疹免疫炎性相关指标、血浆D-二聚体水平变化情况及相关性分析[J]. 中国现代药物应用, 2019,13(19):52-54.
[5]Takahashi Toshifumi,Minami Shino,Teramura Kazuya,et al.Four cases of acute infectious urticaria showing significant elevation of plasma D-dimer level [J].J. Dermatol,2018(45):1013-1016.
[6]史俊奇，裴宇，章岚岚，等．D-二聚体 C反应蛋白 降钙素原检测在儿童急性荨麻疹中的临床意义[J].中国药物与临床, 2020, 20 (10): 1708-1710.
[7]戴韵佳，邓丹琪，周娅丽，等. 凝血功能在荨麻疹中意义的研究进展[J]. 皮肤病与性病, 2020，42（5）：665-668.
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